Cargando...

Modificando la respuesta previa:

Corrija los errores resaltados para continuar.

Entrevista Familiar

Family Interview

Entretien Familial

Entrevista Familiar

It is necessary to bring this application with complete data on the day of your evaluation.

Il est nécessaire d’apporter ce document avec les données complètes le jour de votre Évaluation.

Es necesario traer esta solicitud con los datos completos el día de su Evaluación.

I. STUDENT’S INFORMATION

I. DONNÉES GÉNÉRALES DE L’ENFANT

I. DATOS GENERALES DEL NIÑO(A)

Name / Nom / Nombre:*

Campo Requerido

Date of application / Date d’Application / Fecha de aplicación:*

Campo Requerido

Age / Age / Edad:*

Campo Requerido

Date of Birth / Date de Naissance / Fecha de Nacimiento:*

Campo Requerido

Current School Grade / Année Scolaire Actuelle / Grado escolar actual:*

Campo Requerido

Grade Applying to / Année Scolaire pour entrer / Ciclo Escolar a ingresar:*

Campo Requerido

Previous School(s): / Écoles précédentes / Colegios anteriores:*

Campo Requerido

II. FAMILY INFORMATION

II. DONNÉES DE FAMILLE

II. DATOS FAMILIARES

FATHER'S INFORMATION

DONNÉES DU PÈRE

DATOS DEL PADRE

Name / Nom / Nombre:

Campo Requerido

Age / Age / Edad:

Campo Requerido

Studies / Niveau d’Études / Estudios:

Campo Requerido

Occupation / Profession / Ocupación:

Campo Requerido

Cellular Phone / Mobile / Teléfono celular:

Número Requerido

Home Telephone / Téléphone maison / Teléfono casa

Número Requerido

Work telephone / Téléphone bureau / Teléfono trabajo:

Número Requerido

E- Mail / Courrier Électronique / Correo electrónico:

Campo Requerido

MOTHER'S INFORMATION

DONNÉES DE LA MÈRE

DATOS DE LA MADRE

Name / Nom / Nombre:

Campo Requerido

Age / Age / Edad:

Campo Requerido

Studies / Niveau d’Études / Estudios:

Campo Requerido

Occupation / Profession / Ocupación:

Campo Requerido

Cellular Phone / Mobile / Teléfono celular:

Número Requerido

Home Telephone / Téléphone maison / Teléfono casa

Número Requerido

Work Telephone / Téléphone bureau / Teléfono trabajo:

Número Requerido

E-Mail / Courrier Électronique / Correo electónico:

Campo Requerido

OTHER INFORMATION

AUTRES (SI C’EST LE CAS)

OTROS (EN CASO DE QUE APLIQUE)

Marital Status of Parents / État Civil des Parents / Estado Civil de los Padres:*

Campo Requerido

Married / Mariés / Casados

Divorced / Divorcés / Divorciados

Other:

Name of Siblings, Age, Gender and Education / Prénom des frères/ sœurs: âge, genre et année scolaire / Nombre de los Hermanos(as), Edad, Género y Escolaridad:

Campo Requerido

In the family are there any half-siblings? / Y a-t-il des demi-frères et sœurs dans la famille? / ¿En la familia existen medios hermanos?*

Campo Requerido

They live with / Ils habitent avec / Viven con:

Campo Requerido

Name of half-siblings, Age, Gender and Education / Prénom des demi-frères et sœurs, âge, genre et année scolaire / Nombre de los Medios Hermanos(as), Edad, Género y Escolaridad:

Campo Requerido

In addition to parents and children, do any other family members live in the household? / Y a-t-il un autre membre de la famille qui vit dans la maison? / Además de los padres e hijos ¿vive algún otro familiar en el hogar?

Campo Requerido

Who? / Qui? / ¿Quién?

Campo Requerido

III. EARLY CHILDHOOD DEVELOPMENT

III. DÉVELOPPEMENT DE LA PETITE ENFANCE

III. DESARROLLO DE PRIMERA INFANCIA

Section to answer if you are applying to Nursery, Pre-K, K1, K2, K3 or Elementary 1st.

Section pour répondre si vous postulez en Prématernelle 1, Prématernelle 2, Maternelle 1, 2 ou 3 ou 1ere année de Primaire

Sección a contestar si está aplicando a Maternal, Transitorio, K1, K2, K3 o 1° de Primaria

Length of pregnancy / Durée de la grossesse / Duración del embarazo:

Campo Requerido

Delivery was / La livraison était / El parto fue:

Campo Requerido

Were there any major complications during the birth? / Y a-t-il/elle eu des complications lors de l’accouchement? / ¿Hubo alguna complicación de consideración durante el nacimiento?

Campo Requerido

If your answer above was yes, please explain / si votre réponse précédente était oui, veuillez expliquer / Si su respuesta anterior fue si, explique:

Campo Requerido

At how many months did he sit without support? / à partir de quel mois il/elle s’est assis(e) sans soutien / ¿A los cuántos meses se sentó sin apoyo?

Campo Requerido

At how many months did I crawl? / à partir de quel mois il/elle a marché à quatre pattes / ¿A los cuántos meses gateo?

Campo Requerido

At how many months did he take his first steps? / à partir de quel mois il/elle a fait ses premiers pas / ¿A los cuántos meses dio sus primeros pasos?

Campo Requerido

Do you still wear a diaper? / Utilise-t-il/elle une couche? / ¿Aún usa pañal?

Campo Requerido

At what age did you say your first words? / à quel âge a-t-il/elle dit ses premiers mots / ¿A qué edad dijo sus primeras palabras?

Campo Requerido

Do you have difficulty with any phonemes? / A-t-il/elle des difficultés de langage / ¿Se le dificulta algún fonema?

Campo Requerido

Have you had speech therapy? / A-t-il/elle suivi du soutien de langage? / ¿Ha llevado terapia de lenguaje?

Campo Requerido

Is there a current problem with bowel and bladder control? / Y a-t-il actuellement un problème avec l’apprentissage de la propreté / ¿Existe actualmente un problema con el control de esfínteres?

Campo Requerido

If your answer above was yes, please explain / Si votre réponse précédente était oui, veuillez expliquer / Si su respuesta anterior fue si, explique:

Campo Requerido

DISEASES OR MEDICAL CONDITION (SPECIFY APPROXIMATE AGE)

MALADIES OU ÉTAT MÉDICAL (PRÉCISEZ L'ÂGE)

ENFERMEDADES O CONDICIÓN MÉDICA (ESPECIFICAR LA EDAD APROXIMADA)

Are there any medical conditions that are important to know about? Which ones? / Y a-t-il des conditions médicales importantes à connaître? / ¿Hay alguna situación médica que sea importante conocer?

Campo Requerido

If your answer above was yes, please explain / si votre réponse précédente était oui, veuillez expliquer / Si su respuesta anterior fue si, explique:

Campo Requerido

Constant headaches / Maux de tête constants / Dolores de cabeza constantes

Campo Requerido

Seizures / Convulsions / Convulsiones

Campo Requerido

Allergies and which ones / Allergies et lesquelles / Alergias y cuáles

Campo Requerido

Surgery / Chirurgies / Operaciones:

Campo Requerido

Neurological studies and motives / Études neurologiques / Estudios neurológicos y motivos

Campo Requerido

Psychological or psychiatric evaluations / Évaluations psychologiques ou psychiatriques / Evaluaciones psicológicas o psiquiátricas

Campo Requerido

Currently receiving therapy / En cours de traitemen / ¿Actualmente recibe terapia?

Campo Requerido

Date therapies started / Date du début de la thérapie / Fecha de inicio de terapias:

Campo Requerido

What type of therapy / Quel type de thérapie? / ¿De qué tipo?

Campo Requerido

Reason / Raison / Motivo:

Campo Requerido

Contact of the therapy center attended / Contact du centre de Thérapie où il/elle va / Contacto del centro de Terapias al que acude:

Campo Requerido

Name and contact of therapist providing follow-up / Nom et contact du thérapeute qui assure le suivi / Nombre y contacto del Terapeuta que da seguimiento:

Campo Requerido

Have you been diagnosed? / A-t-il/elle été diagnostiqué? / ¿Se le ha diagnosticado?

Campo Requerido

If your answer above was yes, what was the diagnosis? / Si votre réponse précédente était oui, quel diagnostic / Si su respuesta anterior fue si, ¿cuál fue el diagnóstico?

Campo Requerido

Is the student taking any long-term medication? / Prend-il/elle des médicaments à long terme? / ¿Toma algún medicamento de uso prolongado? ¿Cuál?

Campo Requerido

*Please mail to the Psychology Department the Evaluation Report/ Follow-up Report of your child's therapies.
Nursery to 1st grade: [email protected]
2nd to 9th grade: [email protected]

*Veuillez envoyer au courrier du Département de Psychologie: Rapport d’Évaluation / Rapport de Suivi des Thérapies de votre enfant.
Prématernelle 1 à 1ère année de Primaire: [email protected]
2e de Primaire à 9e: [email protected]

*Favor de mandar al correo del Departamento de Psicología: Reporte de Evaluación/ Reporte de Seguimiento de las terapias de su hijo(a).
Materna a 1° de Primaria: [email protected]
2° de Primaria a 9°: [email protected]

IV. FAMILY RELATIONSHIPS

IV. RELATION DE FAMILLE

IV. RELACIONES FAMILIARES

Discipline at home is handled by / La discipline à la maison est géré par / La disciplina en casa es dirigida por: *

Campo Requerido

What kind of consequences are set at home? / Quel type de conséquences sont mises à la maison? / ¿Qué tipo de consecuencias se ponen en casa?*

Campo Requerido

Are there any agreements on discipline between Mom and Dad? / Y a-t-il des accords sur la discipline entre papa et maman? / ¿Hay acuerdos en la disciplina entre Papá y Mamá?*

Campo Requerido

Has the student had or witnessed any non-positive experiences? / A-t-il/elle vécu ou été témoin d’expériences non positives? / ¿Ha tenido o presenciado alguna experiencia no positiva?*

Campo Requerido

Extracurricular activities practiced / Activités périscolaires qu’il/elle pratique / Actividades extraescolares que practica*

Campo Requerido

Favorite games or toys / Ses jeux ou jouets préférés sont / Sus juegos o juguetes preferidos son: *

Campo Requerido

Number of hours watching TV per day / Combien d’heures regarde-t-il/elle la télé par jour? / ¿Número de horas que ve la TV al día?*

Campo Requerido

Number of hours spent on video games and/or electronic devices (Tablet, cellphone) / Nombre d’heures investies en jeux vidéo et/ou appareils électroniques (Ipad-tablettes)? / ¿Número de horas invertidas en videojuegos y/o aparatos electrónicos (Ipad-tabletas)?*

Campo Requerido

V. SOCIAL RELATIONS

V. RELATIONS SOCIALES

V. RELACIONES SOCIALES

The relationship with friends is (check all that apply) / La relation avec ses amis est: (sélectionnez les options qui correspondent) / La relación con los amigos es: (seleccione todas las opciones que apliquen)*

Campo Requerido

Leader / Chef du groupe / Líder

Letting others handle him (herself ) / Se laisse gérer / Se deja manejar

Cooperative / coopératif / Cooperador

Sharing / Partagé / Compartido

Selfish / Égoïste / Egoísta

Aggressive / Agressif / Agresivo

Shy / Tímide / Tímido (huraño)

Other:

How does the student interact with adults? / Comment l’enfant parle-t-il/elle avec les adultes? / ¿Cómo se dirige el niño (a) con los adultos?*

Campo Requerido

Respecful / Avec Respect / Con Respeto

Shy / Timide (Réservé) / Tímido (Reservado)

Outgoing / Extraverti / Extrovertido

VI. PERSONALITY AND BEHAVIORAL FACTORS

VI. PARTIES DE PERSONNALITÉ ET DE COMPORTEMENT

VI. FACTORES DE PERSONALIDAD Y CONDUCTA

What does he/she usually eat for breakfast?/ Que prend-t-il/elle pour le petit-déjeuner / ¿Qué acostumbra desayunar?*

Campo Requerido

Is he/she provided with a varied diet? / A-t-il/elle une alimentation variée? / ¿Se le proporciona una alimentación variada?*

Campo Requerido

Has the student had any feeding difficulties? / A-t-il/elle eu des difficultés dans l’alimentation? / ¿Ha presentado dificultades en la alimentación?*

Campo Requerido

During the night does the child present any of the following situations? (select all that apply) / Pendant le sommeil, a-t-il/elle vécu quelque situation similaire? / ¿Durante la noche el niño (a) presenta alguna de las siguientes situaciones? (seleccione todas las opciones que apliquen)

Campo Requerido

Nightmares / Cauchemars / Pesadillas

Sleepwalking / Somnambulisme / Sonambulismo

Sleep talking / Parler endormi / Habla dormido

Grinding teeth / Grincer des dents / Rechina dientes

Night terrors / Terreur nocturne / Miedo nocturno

Requires light / Nécessite de la lumière / Requiere luz

Manias and Tics (select all that apply) / Manies et Tics (sélectionnez les options qui correspondent) / Manías y Tics: (seleccione todas las opciones que apliquen)

Campo Requerido

Nail biting / Elle se mord les ongles / Se come las uñas

Hand sweats / Sueur de mains / Le sudan las manos

Thumb sucking / Suce le doigt / Se chupa dedo

Crutches (blanket, pacifier, washcloth, etc.) / Sertissage (couverture, tétine, chiffon, etc.) / Muletillas (frazada, chupón, trapito, etc.)

Picks nose / Se gratte le nez / Meterse dedo a nariz

Biting others / Mordre les autres / Morder a otros

Tics or grimaces / Tics ou grimaces / Tics o muecas

Other:

VII. FACTORS OF CHANGE

VII. FACTEURS DE CHANGEMENT

VII. FACTORES DE CAMBIO

In the last six months the student has had any of the following changes / A-t-il/elle vécu quelques changement les derniers six mois / En los últimos seis meses ha tenido alguno de los siguientes cambios:

Campo Requerido

Residence / Déménagement / Residencia

City / Ville / Ciudad

School / École / Escuela

Separation of Parents / Séparation des Parents / Separación de los Padres

Other:

Significant illness in the family / Maladies de considération qui existent dans la famille / Enfermedades de consideración que existan en la familia:

Campo Requerido

Death in the family / Mort d’un membre de la famille / Muerte de algún familiar

Campo Requerido

Yes / Oui / Si

No / Non / No

If your answer above was yes, what was the relationship? / Si votre réponse était oui, indiquez la relation avec l’enfant / Si su respuesta anterior fue si, ¿cuál era el parentesco?

Campo Requerido

Father's job changes / Changements de travail du Père / Cambios laborales Del Padre

Campo Requerido

Yes / Oui / Si

No / Non / No

Mother's job changes / Changements de travail de la Mèr / Cambios laborales De la Madre

Campo Requerido

Yes / Oui / Si

No / Non / No

Change in daily family habits / Changement dans les habitudes familiales / Cambio en hábitos cotidianos familiares:

Campo Requerido

Others / Autres/ Otros

Campo Requerido

Comments / Observations / Observaciones:

Campo Requerido

Submitting form...

Protected by reCAPTCHA - Privacy - Terms

Por favor verifica que no seas un robot:

Please fix errors above