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Entrevista Familiar

 

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Family Interview

Entretien Familial

Entrevista Familiar

 

It is necessary to bring this application with complete data on the day of your evaluation.

Il est nécessaire d’apporter ce document avec les données complètes le jour de votre Évaluation.

Es necesario traer esta solicitud con los datos completos el día de su Evaluación.

 I. STUDENT’S INFORMATION 

I. DONNÉES GÉNÉRALES DE L’ENFANT

I. DATOS GENERALES DEL NIÑO(A)

Current School Grade / Année Scolaire Actuelle / Grado escolar actual:*
Campo Requerido
Grade Applying to / Année Scolaire pour entrer / Ciclo Escolar a ingresar:*
Campo Requerido

II. FAMILY INFORMATION

II. DONNÉES DE FAMILLE

II. DATOS FAMILIARES

 

FATHER'S INFORMATION 

DONNÉES DU PÈRE

DATOS DEL PADRE

MOTHER'S INFORMATION

DONNÉES DE LA MÈRE

DATOS DE LA MADRE

OTHER INFORMATION 

AUTRES (SI C’EST LE CAS)

OTROS (EN CASO DE QUE APLIQUE)

Marital Status of Parents / État Civil des Parents / Estado Civil de los Padres:*
Campo Requerido
In the family are there any half-siblings? / Y a-t-il des demi-frères et sœurs dans la famille? / ¿En la familia existen medios hermanos?*
Campo Requerido
In addition to parents and children, do any other family members live in the household? / Y a-t-il un autre membre de la famille qui vit dans la maison? / Además de los padres e hijos ¿vive algún otro familiar en el hogar?
Campo Requerido

III. EARLY CHILDHOOD DEVELOPMENT 

III. DÉVELOPPEMENT DE LA PETITE ENFANCE

III. DESARROLLO DE PRIMERA INFANCIA

 

Section to answer if you are applying to Nursery, Pre-K, K1, K2, K3 or Elementary 1st.

Section pour répondre si vous postulez en Prématernelle 1, Prématernelle 2, Maternelle 1, 2 ou 3 ou 1ere année de Primaire

Sección a contestar si está aplicando a Maternal, Transitorio, K1, K2, K3 o 1° de Primaria

Delivery was / La livraison était / El parto fue:
Campo Requerido
Were there any major complications during the birth? / Y a-t-il/elle eu des complications lors de l’accouchement? / ¿Hubo alguna complicación de consideración durante el nacimiento?
Campo Requerido
Do you still wear a diaper? / Utilise-t-il/elle une couche? / ¿Aún usa pañal?
Campo Requerido
Is there a current problem with bowel and bladder control? / Y a-t-il actuellement un problème avec l’apprentissage de la propreté / ¿Existe actualmente un problema con el control de esfínteres?
Campo Requerido

DISEASES OR MEDICAL CONDITION (SPECIFY APPROXIMATE AGE)

MALADIES OU ÉTAT MÉDICAL (PRÉCISEZ L'ÂGE) 

ENFERMEDADES O CONDICIÓN MÉDICA (ESPECIFICAR LA EDAD APROXIMADA)

Are there any medical conditions that are important to know about? Which ones? / Y a-t-il des conditions médicales importantes à connaître? / ¿Hay alguna situación médica que sea importante conocer?
Campo Requerido
Currently receiving therapy / En cours de traitemen / ¿Actualmente recibe terapia?
Campo Requerido
Have you been diagnosed? / A-t-il/elle été diagnostiqué? / ¿Se le ha diagnosticado?
Campo Requerido

 

*Please mail to the Psychology Department the Evaluation Report/ Follow-up Report of your child's therapies.
Nursery to 1st grade: karen.salazar@laf.edu.mx
2nd to 9th grade: melina.trejo@laf.edu.mx

*Veuillez envoyer au courrier du Département de Psychologie: Rapport d’Évaluation / Rapport de Suivi des Thérapies de votre enfant. 
Prématernelle 1 à 1ère année de Primaire: karen.salazar@laf.edu.mx
2e de Primaire à 9e: melina.trejo@laf.edu.mx

*Favor de mandar al correo del Departamento de Psicología: Reporte de Evaluación/ Reporte de Seguimiento de las terapias de su hijo(a).
Materna a 1° de Primaria: karen.salazar@laf.edu.mx 
2° de Primaria a 9°: melina.trejo@laf.edu.mx

IV. FAMILY RELATIONSHIPS 

IV. RELATION DE FAMILLE

IV. RELACIONES FAMILIARES

V. SOCIAL RELATIONS 

V. RELATIONS SOCIALES

V. RELACIONES SOCIALES

The relationship with friends is (check all that apply) / La relation avec ses amis est: (sélectionnez les options qui correspondent) / La relación con los amigos es: (seleccione todas las opciones que apliquen)*
Campo Requerido
How does the student interact with adults? / Comment l’enfant parle-t-il/elle avec les adultes? / ¿Cómo se dirige el niño (a) con los adultos?*
Campo Requerido

VI. PERSONALITY AND BEHAVIORAL FACTORS

VI.  PARTIES DE PERSONNALITÉ ET DE COMPORTEMENT

VI. FACTORES DE PERSONALIDAD Y CONDUCTA

During the night does the child present any of the following situations? (select all that apply) / Pendant le sommeil, a-t-il/elle vécu quelque situation similaire? / ¿Durante la noche el niño (a) presenta alguna de las siguientes situaciones? (seleccione todas las opciones que apliquen)
Campo Requerido
Manias and Tics (select all that apply) / Manies et Tics (sélectionnez les options qui correspondent) / Manías y Tics: (seleccione todas las opciones que apliquen)
Campo Requerido

VII. FACTORS OF CHANGE 

VII. FACTEURS DE CHANGEMENT

VII. FACTORES DE CAMBIO

In the last six months the student has had any of the following changes / A-t-il/elle vécu quelques changement les derniers six mois / En los últimos seis meses ha tenido alguno de los siguientes cambios:
Campo Requerido
Death in the family / Mort d’un membre de la famille / Muerte de algún familiar
Campo Requerido
Father's job changes / Changements de travail du Père / Cambios laborales Del Padre
Campo Requerido
Mother's job changes / Changements de travail de la Mèr / Cambios laborales De la Madre
Campo Requerido